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市医疗保障局2023年上半年主要工作总结

　　上半年，市医疗保障局在市委市政府的正确领导下，惠民生、深改革、优服务、强监管，有力提高了医保领域群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（一）注重公平适度，惠民保障力度不断加大。一是认真落实“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好新冠患者治疗费用审核、结算等工作。总费用763.33万元，其中医保报销557.95万元。二是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况，巩固户籍人口基本医保参保率在99.5%以上。三是全力推进商业补充医疗保险。积极发动各镇(街道）、村居、企业、单位参保“台州利民保”，累计参保52.15万人，参保率45.44%；
赔付10673人次，赔付金额1360万元，赔付人数覆盖面1.29%。四是做好困难群众专项治理。构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19537人，资助金额1201.53万元。

　　（二）坚持守正创新，医保领域改革不断深化。一是深化支付方式改革。协同台州市局出台《门诊费用按人头基金支付方式改革实施方案》。做好2022年度DRG付费清算和门诊费用清算工作。完成全市2022年DRG病案第二轮交叉检查。严格执行《温岭市基本医疗保险定点医药机构总额预算考核办法》，联合考核委员会成员单位对全市284家定点医药机构进行现场考核。二是积极推进“浙里慢病有保”项目建设。主动与省医保局、省卫健局对接，完成二期项目可研方案。三是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面检查全市43家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况。

　　（三）突出精准发力，基金安全监管不断强化。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、专题座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进街道、进乡镇、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入开展专项治理。全面梳理分析历年省飞行检查、台州市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市284家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，并将查实问题以“医保专报”的形式进行通报。三是加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共查处违规定点医药机构4家，其中暂停3家、告诫1家，追回各类医保基金及违约金123.76万元。

　　（四）突出高效便捷，医保经办服务不断优化。一是持续推进市镇村三级医保经办体系建设。联合市行政服务中心印发《关于提升三级医保经办服务能力建设的通知》，重点推进村级医保经办服务规范化建设，统一规范医保经办服务职责、服务事项、服务流程。今年以来，基层办件量达10599件，占总量63.61%。三是全面推进医保服务事项“跨市域通办”。制定出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。四是深化医保异地就医联网结算。完成全市160家定点医疗机构跨省异地就医直接结算开通工作，开通率达100%。省内异地就医刷卡报销12.26万余人次，报销金额2400.57万元。

　　(五)坚持从严从实，机关党的建设不断夯实。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习******最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓好D建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”D建品牌培树活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患，办理信访案件19件。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

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