2023年度XX县医疗保障局基金监管股上半年工作总结和下半年工作计划（完整文档）

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2022年XX县医疗保障局基金监管股上半年工作总结和下半年工作计划

自2022年以来，我股在湛江市局指导下，以高度重视的态度做好医疗保障各项职能工作，全力配合市局推进和完善国家医疗保障信息工作，严厉打击欺诈骗保、维护医保基金安全。截止5月底，完成对全县28家定点医疗机构现场检查，共处理违法违规医疗机构2家。其中暂停医保服务协议2家，追回违规医保费用1425754.24元，给予行政罚款322798.05元。

一、工作开展情况

（一）开展基金监管检查工作

2022年3月期间，由我局牵头，联动县卫生健康局、县市场监督管理局、县人保公司组成检查组，开展2021年年度考核和2022年基金监管检查工作。我县医保局局长XX同志任组长，XX、XX、XX、XXX同志任副组长，下设两个考核小组。主要通过查阅定点医院医保、物价、药品以及信息管理的相关资料；
抽查部分住院病人的在院及出院病历（二类医院抽检病历不少于30份；
一类医院（含乡镇卫生院）抽检病历不少于20份）；
到医院科室现场检查；
抽查部分医务人员掌握医保政策的情况；
调查参保病人对医院医疗服务的满意度；
检查医院物价、药品管理情况；
提取第三方审核系统数据等方式，以基本医疗保险定点医疗机构服务协议为基础，包括医保基础管理、服务管理、用药情况管理、诊疗项目和服务设施管理、卫健部门管理、市场监管管理，并结合医保智能审核、专项检查、日常检查和举报投诉等结果指标对各定点医疗机构进行年度综合考核和基金监管检查。

我股配合两组考核小组，分别开展了为期10天的全面检查，对全县28家定点医院的各方面情况进行考核、记录，都达到合格分数线以上，做到了贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面要求。

（二）开展“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动

4月，我县召开了2022年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月动员大会，县医疗保障局党组书记、局长XX出席并作动员讲话，党组成员、副局长XX主持会议。县医疗保障局班子成员和相关股室负责人、县纪委监委驻卫健局纪检监察组、县卫生健康局、县公安局、县市场监督管理局、县财政局、各定点医疗机构和主要零售药店负责人共一百多人参与了这次会议。会上，XX县医疗保障局党组成员、副局长XX传达学习国家、省、市医疗保障局关于集中宣传月的有关精神，系统宣传解读了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等法律法规及政策，部署了我县“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月工作。党组书记、局长XX对2022年打击欺诈骗保宣传月工作作了强调讲话，确保宣传工作高效率开展、高质量完成，促进我县形成更有力的医保基金监管体系，增强正向引导，实现医保基金运行安全、稳健。

在宣传活动中我股积极主动联系县气象局、电视台、电台，多渠道开展宣传工作。四月份期间，通过气象局短信平台，分批次向全县（备注有手机号码的）参保人员发送医保政策宣传短信，累计发送医保短信约30万条。通过电视台、电台每天上、下午播放“织密基金监管网共筑医保防护线”宣传片、宣传标语，累计约1800多次。同时，我股联系司法局，借用宣传车到辖区内15个镇开展流动宣传工作，到广场、市场等人流量大的地方向群众宣讲医保政策、发放医保手册，提高宣传成效。期间，向群众宣讲解答医保政策300余次，医保宣传车出动车次约8次，累计行驶2000多公里，医保宣传视频播放5000多次，做到15个镇宣传全覆盖，促进参保人对医保政策知识的了解，提高参保人对医保基金监管工作的知晓率。

（三）完善国家医疗保障信息平台的管理制度和规范使用流程

2021年12月中旬，我股接手国家医疗保障信息平台管理员权限后，根据工作需要，请示领导，规范了该系统的操作人员的权限授予和变更流程。为了使医保工作更加顺畅运行，国家、省局、市局工程师陆续对该平台的相关功能进行增添以及完善，比如医保自定义报表子系统、居民扣费情况查询、人员多号合并等等，对此我股还需要继续成长学习。现6月国家逐变更平台登录方式，由之前的账号密码登录转成APP扫描登录，消除了一号多用、非本人使用等安全隐患，规避了信息泄露的风险，大大提高了国家医疗保障信息平台使用以及管理的安全性。

（四）医保电子凭证推广工作

医保电子凭证是办理医保线上业务唯一的电子身份凭证，是社会保障卡的线上形式，通过实名、实人认证，数据加密传输，动态二维码展示，全面适用于医疗保障各项业务，全国通用，跨渠道通用。为了进一步推进医保电子凭证激活工作，2022年4月我局发文（X医保〔2022〕17号关于做好XX县医保电子凭证激活工作的通知），随后我股收集和统计各单位激活医保电子凭证人数情况，并多次解答各单位在实行医保电子凭证激活及推广过程中遇到的困惑和困难，提高了医保电子凭证的激活比例，增强医保电子凭证的使用效率。目前，最近一次激活数据统计，XX县激活医保电子凭证人数比发文推广前新增约2.5万人。

二、存在的问题

（一）群众的医保意识还有待提高

宣传月以来，尽管我局广泛组织并开展有关医保知识的宣传，但是由于部分群众的受教育文化程度低、收入低，对医保政策的关注度和积极性不够，给医保宣传工作带来了不小的阻力。关于如何营造更为良好的医保氛围，还需要不断的努力探索。

（二）群众对医保电子凭证的推广积极性不高

目前在全县推广过程中，大多数民众购买的是城乡居民医保，医保账户并没有金额输入，因此无法使用医保电子凭证中的支付功能；
而定点医药机构的基础设备的配置升级存在滞后情况，大多数不支持使用医保电子凭证或者是仅支持使用医保电子凭证中的支付功能，这给医保电子凭证的推广工作带来了很大阻力。其次，很多居民虽然使用智能手机，但是其仍保留着传统观念和习惯，在使用和接受新事物程度上不足支撑起他们去使用医保电子凭证。

三、2022年下半年的工作计划

作为基金监管股的工作者，我股要加强政治理论和医保业务知识的学习，提高工作效能。以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实****对医疗保障工作的重要指示精神，坚持以人民为中心，全心全意为人民服务的理念武装头脑，成为真正的医保基金的“守护者”。努力学习医疗保障工作的法律法规和基本的医疗知识。增强医保管理能力，堵上制度漏洞，夯实医保基础。

一是持续保持打击欺诈骗保的高压态势，强化协议管理工作，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，实施大数据实时动态智能监控。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。同时，加强医保基金监管队伍建设，积极引入第三方监管力量，提升依法依规监管能力。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

二是“十四五”期间，需要大力配合落实“互联网＋”医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建医保基金家庭共享的医保服务新格局，争取实现异地就医直接结算成为新常态。唯促使民生福祉达到新水平，群众办事网络化便利化，把维护医保基金安全和提供高质量的医疗服务放在优先工作位置，方可急民之所急，解民之所忧。

三是丰富检查形式，保持打击欺诈骗保高压势态，定期或不定期组织检查工作，坚持以问题为导向，对医院容易存在违规问题的环节、违规行为比较集中的环节，加大检查力度，做到检查行动前下足准备功夫、心中有数，检查重点、方向明确。如我股联合开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动、定点医疗机构的自查自纠、定点医疗机构的年度考核以及基金监管等检查活动。要避免频繁的检查对医院的日常工作造成干扰，同时促使各定点医院医务人员遵守规范自身医疗服务行为，做到“有则改之，无则加勉”。

在新形势下，一些违规行为也将会更加隐蔽难查，也会出现新形式的违规行为，这需要我股不断提高对违规行为的洞察力、分辨力，坚决遏制医保领域违法违规现象普发、多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，时刻心系广大人民群众，确保医保政策有落实，群众看病有保障。

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