X区医疗保障局上半年工作总结及下半年工作计划

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X区医疗保障局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

2022年以来，**区医保局在市医保局的关心支持下，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，着力减轻参保群众就医负担，努力践行“以人民为中心的发展思想”，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将2022年上半年工作情况汇报如下：

一、基本运行情况

城镇职工医疗保险：上半年，**区职工参保人数共****x人，基金总收入x.**亿。参保职工发生医药总费用****万元，基金费用****万元。按月审核、结算职工医保（含生育、离休二乙）零星医药费用，截至目前，共受理零星报销**x余人次，待遇支付**x万元。

城乡居民医疗保险：****年度城乡居民参保**.**万人。城乡居民基本医疗保险基金总支出****x.**万元，其中，基本医保****x.**万元、大病保险****.**万元、医疗救助****.**万元；
个人账户支出**x.**万元。

二、主要工作开展情况

（一）D建引领，推动全局工作高质量发展。把学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。积极开展“以人民为中心的发展思想”专题学习教育，把“以人民为中心的发展思想”融入工作实际，力求见行见效。对照“六个不”“九个是否”，逐条认真对照JC，开展批评与自我批评，打好全年工作思想基础。

（二）主动作为，全力保障疫情防控。积极响应市、区疫情防控工作部署，全局**多名党员干部主动下沉社区参与疫情防控，充分发挥党员先锋模范作用。保障社区生活物资供应。按楼栋将食品、药品等生活物资送往封控小区隔离居民家中，保障封闭管理小区居民日常生活，维护小区封控秩序。做好疫情期间业务经办。充分考虑服务窗口关闭期间群众医疗保障需求，公布网上办理途径和电子邮箱，并开通了电话预约专线，安排专人负责业务受理。引导参保人员网上办、掌上办、远程办，尽可能阻断疫情传播。加大医保支付力度。连续三次拨付基金****万余元，确保患者和各定点医疗机构不因费用问题影响救治。及时将新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目临时性纳入基本医保支付范围，督导辖区内各定点医疗机构严格执行调整价格，满足群众检测需求。

（三）巩固拓展医保扶贫成果有效衔接乡村振兴。做好补充医保****和补充医疗再救助一户一策政策执行的收尾工作。2021年补充医保****共兑付****人次，发放补偿**x.**万元；
补充医疗再救助一户一策六批共兑付**x人次，发放补偿**x.**万元。牵头制定《**区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》并组织实施；
开展特困人口等特殊群体分级转诊政策的逐村逐户宣传；
做好防返贫集中排查和监测帮扶涉及医保部门工作。

（四）立足民生，有效落实兜底保障。指导乡镇街、各级定点医疗机构严格执行医保政策，从参保登记、信息录入、就医转诊、报销结算、政策宣传等各方面为参保群众搞好服务。贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，全区累计直接发放救助资金****.**万元。做好特困人员、城乡低保对象、监测人口在医保信息系统人员信息标识工作。上半年对特困人员、城乡低保对象、监测人口动态管理累计标识****人次。配合税务部门做好2022年度城乡居民医保参保筹资工作。全面完成2022年城乡居民参保任务，参保率达**.**%，信息录入率达**x%。

（五）优化经办，着力提升保障水平。完成****年度经办窗口集中报销受理工作，顺利实现新医保信息平台的平稳过渡。深化推进“两病”门诊保障，截至目前，我区“两病”门诊享受待遇****人次，发生医疗费用总额**.**万元，医保支付总额**.**万元。做好门诊慢性病评审发证工作。按照《**市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》要求，组织专家集中鉴定评审，2022年一至四月门诊慢性病评审鉴定已圆满完成，全区****人通过门诊慢性病认定，通过率**.x%。

（六）科学管理，做好辖区协议医疗机构考核。根据《关于对**市医保定点机构实行分级管理的通知》（x医保秘〔****〕**号）文件要求，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管。对全区医药机构行为实行动态量化分级评定，加强协议医疗机构管理。上半年，受理医药机构变更申请x家、中止医保结算关系x家、解除医保协议**家。

（七）强化监管，保障基金运行安全平稳。开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠工作。开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠工作，追回医保基金**.x万元。做好日常稽核工作。依法依规处理医疗机构x家，其中通报批评x家，暂停结算x家，限期整改x家，追回医保基金x.x万元。开展基金监管集中宣传与政策培训。开展以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，印制发放《致全市医务工作者的一封公开信》等宣传海报、展架****余份，曝光欺诈骗保典型案例x起，在全区营造了维护医保基**全人人参与的浓厚社会氛围。x月，开展全区医保基金监管与行政执法政策培训。详细解读政策法规，推进打击欺诈骗保走深走实。

（八）积极落实药品、耗材供应保障。一是认真贯彻落实“**+**+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求。实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，医保局即时预拨，各医疗机构按临床需求，应采尽采，按时回款，保证参保居民抗癌药供给。二是严格落实“x+x”国家集中采购扩围工作。国家药品、耗材集采带量采购有序进行，高值耗材集中采购医保基金预付**万元全部按时足额拨付到医共体。医保基金结余留用方面，完成首批国家组织药品集中采购医保基金结余留用奖励**x万元申报工作。对三家国家组织药品集中采购工作进展不力的医疗机构实施了约谈。三是指导督促区内医疗机构及时调整药品采购信息，按照医疗机构等级更新、修正医疗服务价格。上半年，**区医疗机构申请新增医疗服务价格x项。其中四院x项，保健院x项。区内医疗机构共申购非乙类医用设备x台（批）。

三、创新工作

一是推行医保服务事项“最多跑一次”改革，切实提高医保服务水平。医保政务大厅经办窗口全面实行“一窗式”办理，“一站式”服务，“一单式”结算，加强与人社、税务、民政、卫健等部门业务衔接，最大限度地方便群众。强化医保事项清单管理，提升医保服务经办管理的统一性、规范性和便利性。

二是积极推进“日间病床”结算试点。目前已在全区**家公立基层医疗机构全面推进“日间病床”结算试点，首批试点**个收治病种，包括**个中医病种和x个西医病种。医保报销不设起付线，医保支付标准为病种定额的**%，患者自付为当次医药总费用的**%。

三是创新监管方式，实现对器官移植术后、尿毒症血透患者医保就医购药全方位监管。为医疗机构安装医保移动稽核APP，通过对透析患者人脸识别打卡，实现对血透患者就医全流程监管。加强门诊用药管理，规范医师用药，通过建立患者就医管理档案，对患者口服治疗药物、具体调整情况进行详细记录，定期对患者的用药情况进行追溯核查。通过与医疗机构签订承诺书，实行考核奖惩激励机制等，促进医疗机构和患者遵守相关规定，切实减轻特殊患者就医负担，实现医保监管和参保患者双受益。

四、下半年工作计划

一是积极做好支部D建工作。继续推进“以人民为中心的发展思想”专题学习教育活动。

二是推进民生工程待遇保障。指导督促乡镇街做好辖区人口基本医保参保，做好动态监测；
做好高血压、糖尿病门诊“两病”用药保障和日间病床推进工作。

三是兜底保障重特大疾病。开展基线数据测算，就进一步提升重特大疾病患者医疗保障待遇水平、有效防范因病致贫返贫风险。

四是配合税务部门做好2023年城乡居民医保参保筹资工作。

五是保持基金监管高压态势。开展全区定点医疗机构全覆盖现场检查、区医共体基金共管账户管理使用情况专项检查、2022年度“双随机、一公开”联合执法检查，加强对全区血液透析患者就医购药管理。

六是减轻群众用药负担。继续贯彻落实“**+**+x”抗癌药品的统一带量采购，确保参保患者及时享受降价“红利”；
指导、督促区内医疗机构做好“x+x”国家组织药品集中采购、回款和药品配送、落地工作，推动医共体中心药房实现药品、耗材集采“四个统一”。

七是进一步提升医保窗口经办服务质量。对标对表落实“示范点”建设要求，争创省级医疗保障服务窗示范点。

上半年，**区医疗保障工作虽然取得了一定成绩，但面对新形势新任务新要求，仍然存在一些问题和不足，在经办服务质量、医保电子凭证推广、征缴扩面等工作方面仍需持续发力，**区医保局将继续坚持以人民为中心的发展思想，按照市局统一要求部署，不断深化医疗保障制度改革，努力推动医疗保障事业高质量发展，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

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