代理销售合同范本3篇【完整版】

代理销售合同范文供货方(甲方)：代理方(乙方)：为了保护甲、乙双方的合法权益，根据国家相关法律法规的有关规定，本着平等互利、共同发展、共担风险的原则，经双方协商一致，特制定本合同，一、甲乙双方均下面是小编为大家整理的代理销售合同范本3篇【完整版】,供大家参考。

篇一：代理销售合同范文

供货方(甲方)：

代理方(乙方)：

为了保护甲、乙双方的合法权益，根据国家相关法律法规的有关规定，本着平等互利、共同发展、共担风险的原则，经双方协商一致，特制定本合同，

一、甲乙双方均同意按本合同内容的规定执行。

二、代理委托

1、甲方同意乙方在合同约定地区范围内，代理推广由甲方生产的产品。

2、合同约定的推广区域为_____省_____市______区______县

合同期自_____年_____月_____日开始至_____年_____月_____日止。

3、双方可根据各自意愿另行商讨续约事宜并签定新的代理合同书。如至本合同中所述代理期限届满时没有续签，则视为双方自动放弃继续合作，同时本合同即告终止。

三、代理品种及价格品种规格单位零售价结算底价/盒装箱量

四、甲方的权利与义务

1、协助乙方制定并安排乙方代理区域内的营销战略、销售形式、管理运作等销售事宜;

2、负责向乙方提供必要的产品知识培训、经销商营业资料;

3、负责向乙方提供用于产品销售、促销、推广、广告所需的文件资料及所需相关证明手续;

4、根据乙方要求，为乙方开具普通发票，甲方承担底价税款，超出部分的税款由乙方承担;

5、乙方在合同约定的区域内享有代理权。甲方不再以任何方式向乙方代理区域内直接销售或授权他人销售乙方代理的产品。

五、乙方的权利与义务

1、乙方在本区域内进行产品推广行为时，必须严格遵守国家及地方相关法规，否则造成的一切后果由乙方承担2、乙方负责所代理产品在代理区域内的招商、销售及与之相关的一切事宜;

3、乙方在业务活动中进行产品宣传时，必须严格遵守产品广告批件所核实的疗效范围;

4、乙方不得在甲方授权区域范围外以任何名义进行相关销售活动，如欲扩大代理推广区域甲方申请，经甲方批准后方可进行推广工作;

5、乙方必须应甲方要求，随时向甲方报告业务进展及产品流向实际情况。

六、仓储及运输

1、甲方负责将乙方订购的产品发往乙方指定的地点，所发生的运输费、运输保险费等均由甲方承担。

2、由于运输不当引起质量问题或包装破损及由此造成的损失，乙方须在到货之日起三日内提出异议，并提供运输部门出具的货物损坏或丢失证明，甲方负责更换补偿等量货物。

3、乙方保证所收到的产品在符合标准的仓储条件下存放，否则造成的质量问题由乙方承担。

七、结算方式

1、款到发货;

2、乙方向客户结算所需发票，须由乙方填制表格后传真给甲方，甲方在收到传真后，方可开发票并寄往乙方指定收票人，高出结算底价部分的差价税款由乙方承担。

3、乙方如发生提货业务后三个月内不开发票甲方将不予以开票;

八、退货政策

1、甲方为降低乙方的经营风险，甲方实行退货制度，但未经甲方书面同意，乙方不得擅自将货物退给甲方;

2、甲方在收到退货产品并核查无误后，即日将退货产品的货款汇入乙方指定的银行帐户，同时扣除甲方的相应损失;

3、如退货产品受潮或包装有所损坏，则甲方有权拒绝此部分产品的退货请求。

九、市场保护

1、甲方确保乙方的代理区域不受到恶意冲货。

2、乙方承诺不策划及运作超出乙方经销范围的任何跨区域销售产品的行为。

十、违约责任及争议解决

1、双方同意本合同全部条款，如有违约(不可抗拒力除外)按国家有关法律法规解决。

2、如有争议双方协商解决，如协商未果，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

十一、其他

1、本合同有效期为壹年，从双方签字之日起(加盖红章后)生效。如有异议经双方协商后可另行签定补充合同或条款，补充合同或条款加盖红章后方可生效且与本合同具同等法律效力。

2、本合同内容共一式二份，甲方一份，乙方一份。

甲方：乙方：(身份证号码或单位盖章)

签字：(盖章)签字：(并按食指手印)

签约时间：年月日签约时间：年月日

篇二：代理销售合同范文

甲方(被代理人)：法定住址：法定代表人：职务：委托代理人：身份证号码：通讯地址：邮政编码：电话：

乙方(代理人)：法定住址：法定代表人：职务：委托代理人：身份证号码：通讯地址：邮政编码：电话：

甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，就乙方销售代理甲方_________产品的相关事宜，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。

一、代理区域

1、乙方的代理区域为：_________地区。

2、代理区域扩大或缩小的条件及方法：_________

二、代理产品

1、乙方代理销售甲方的产品为：_________

2、代理商品种类增减的条件及方法：_________

3、约定新产品(是/否)包括在内：_________

三、代理权限

1、甲方授权乙方为_________地区的__代理商，全面负责该地区的销售和经销商管理。

2、甲方不得在乙方代理区域内另设其他代理或经销商。如出现上述情况，甲方须退还乙方保证金，乙方有权立即终止代理合同及得到相应补偿。

3、乙方严禁跨区域窜货，对有跨区域窜货行为的，甲方将取消其代理资格，本合同将自动终止。

4、乙方在代理经营甲方产品的同时，必须禁止经营其他对甲方有竞争有冲击的同类产品。否则甲方有权追究乙方的违约责任。

5、对于乙方代理的销售区域，乙方可以根据实际情况制订销售政策，原则上甲方不予干涉，但乙方对于自己以及下属经销商的经销行为负无限连带责任。

四、代理期限

1、本合同的代理期限为_________年，从本合同签订之日起至_________年_________月_________日止。双方可根据本合同的约定提前终止或续期。

2、乙方要求对本合同续期的，应至少在本合同期限届满前提前_________个月向甲方书面提出。甲方同意的，与乙方签订续期合同。

3、甲、乙双方约定，在本合同期限届满时，乙方满足以下条件可以续约：

(1)较好地履行了本合同的义务，没有发生过重大违约行为;

(2)已经向甲方支付了到期的全部款项;

(3)签署放弃可针对甲方提起诉讼和仲裁的文件;

(4)同意向甲方支付_________元的续约费;

(5)_________。

五、最低代理销售额

乙方承诺每月向甲方的订货量为_________，乙方保证一个会计年度的营业收入均不得低于_________元。如果连续_________年不能完成销售指标的，甲方有权取消乙方代理资格。

六、代理商品价格

1、配送价格：甲方向乙方统一配送产品的价格，按照成本价格加管理费的办法确定，但管理费最多不得超过成本价格的_________%。成本价格由进项价格、进项税、包装费、运费及_________构成。甲方除向乙方收取资格审查费和销售返利以外，不得向乙方收取其他费用或牟取任何利益。

2、销售价格：乙方应当按照甲方建议(规定)的零售价格销售产品(服务)。乙方不得擅自调整规定的产品销售价格或以收取_________费用等方式变相加价。如果甲方建议(规定)的零售价格不符合本地区市场情况，乙方需调整销售价格时，应当向甲方报告。甲方应当根据系统的统一性要求和乙方所处地区的市场情况综合考虑，作出调整价格的决定。

七、佣金

1、乙方的佣金以每次售出并签字的协议产品为基础，其收佣百分比如下：_________元按_________%收佣;_________元按_________%收佣。

2、佣金以发票金额计算，任何附加费用如包装费、运输费、保险费、海关税或由进口国家征收的关税等应另开发票。

3、佣金按成交的货币来计算和支付。

4、甲方每季度应向乙方说明佣金数额和支付佣金的有关商务，甲方在收到货款后，应在30天内支付佣金。

5、乙方所介绍的询价或订单，如甲方不予接受则无佣金。若乙方所介绍的订单合约已中止，乙方无权索取佣金，若该合约的中止是由于甲方的责任，则不在此限。

八、商情报告

1、乙方有权接受客户对产品的意见和申诉，并及时通知甲方，以关注甲方的切身利益为宜。

2、乙方应尽力向甲方提供商品的市场和竞争等方面的信息，每_________个月需向甲方寄送工作报告。

3、甲方应向乙方提供包括销售情况、价目表、技术文件和广告资料等一切必要的信息。甲方还应将产品价格、销售情况或付款方式的任何变化及时通知乙方。

九、推销、宣传与广告

1、乙方是_________市场的全权代理，应收集信息，争取客户，尽力促进产品的销售。

2、乙方有义务通过广告活动，宣传代理产品(服务)，并按照本合同的规定负担广告与宣传费用。

3、甲方通过制定总体广告计划及其他规定，实施产品的广告计划和发布广告;乙方应按照甲方的要求在代理区域内发布促销广告，开展促销活动。

4、乙方应当执行甲方对广告活动的要求，不得违反规定发布广告。

5、乙方可自行策划并实施针对代理区域市场特点的广告宣传或促销推广活动，但必须获得甲方事先书面同意，并在甲方指导下进行。

十、购货与销售

1、乙方需货时，应向甲方发出书面订单，一般应在每月_________日以前向甲方下达下一月度订单，并在提货前全额支付货款。

(1)甲方收到乙方全额货款后交付货物，交货地点为乙方所在地。

(2)甲方可代乙方发货，乙方承担铁路货运或汽运费，航空货运费等，发货方式由乙方确定。

(3)甲方将在发货后将货运单据传真或寄至乙方。货运时间以货运单据上标明的时间为准。

2、乙方须在收到货物后_________日内对产品的质量进行检验，因产品质量及包装不符合质量标准的，或者产品的保质期已经超过规定标准的，由甲方予以换货或退货。

十一、监督、培训及售后服务

1、甲方应当在不影响乙方正常营业的前提下，定期或不定期对乙方的经营活动进行辅导、检查、监督和考核。乙方应当遵循甲方或其委派的督导员在经营过程中的建议和指导。

2、乙方应当保持完整、准确的交易记录，在每月_________日前向甲方递交上月的总营业收入的财务报表。

3、在本合同有效期内，甲方每年应对乙方或其指定承担管理职责的人员提供不少于_________次的业务培训。培训费用由甲方负担，但参加培训人员的差旅费自负。

4、在本合同有效期内，甲方应持续地对乙方提供开展经营所必需的营销、服务或技术上的指导，并向乙方提供必要的协助。

5、甲方为乙方提供的产品严格按照甲方提供的质保书和国家的相关规定进行质保服务。

6、乙方在销售完成后，应按甲方要求填写客户登记表，并应于每月定期以传真或其他形式向甲方返回客户登记表，以便于日后的售后服务和例行巡检工作。

7、当乙方发生售后服务要求时，乙方应书面通知甲方服务要求和内容，甲方应在收到乙方通知的_________小时内给予答复，确认服务内容和时间，同时，甲方向乙方提供_________小时售后服务热线联络服务。

十二、知识产权

1、甲方许可乙方使用甲方拥有的商标(商号、标志)、专利、著作权、商业秘密等，乙方在代理区域内享有独占许可(排他许可或普通许可)的权利。

2、甲方对许可乙方使用的商标(商号、标志)、专利、著作权、商业秘密等的权利作出下列限制和保留：

(1)仅限于销售代理经营的目的;

(2)甲方许可的第三人在代理区域内以_________方式使用商业秘密;

(3)《商标许可使用协议》或《商业秘密许可使用协议》或《专利实施许可协议》或_________作出的其他限制与保留。

3、乙方应经常视察市场，如发现第三方侵犯甲方的工业产权或有损于甲方利益的任何非法行为，乙方应据实向甲方报告。乙方应尽努力并按照甲方的指示，帮助甲方使其不受这类行为的侵害，甲方将承担正常代理活动以外的此类费用。

4、乙方不应与甲方或帮助他人与甲方竞争，乙方更不应制造代理产品或类似于代销的产品，也不应从与甲方竞争的任何企业中获利。同时，乙方不应代理或销售与代理产品相同或类似的(不论是新的或旧的)任何产品。

5、乙方在本合同终止后的_________年内，乙方不能生产和销售同类产品予以竞争，本合同终止后的_________年内，乙方也不能代理其他类似产品，予以竞争。

6、所有产品设计和说明均属甲方所有，乙方应在协议终止时归还给甲方。

十三、合同转让

1、在本合同有效期内，乙方应当独立自主地经营代理业务，禁止以承包、租赁、合作、委托或其他任何方式将代理销售业务全部或部分转移给第三人经营管理。

2、未经甲方书面同意，乙方不得转让本合同。

(1)乙方要求转让本合同时，应当将转让的理由及转让条件、受让人按照本合同规定制作的信息披露文件等情况报告甲方，由甲方作出是否同意转让的决定。

(2)乙方转让本合同时，在同等条件下，甲方指定的第三人有优先受让的权利。在甲方向乙方发出优先受让的通知后，乙方不得撤销转让或变更转让价格与转让条件，否则，乙方在_________年内不得进行转让。

(3)乙方转让本合同，受让人应当与甲方重新签订代理销售合同。

十四、合同变更

1、为适应市场竞争的需要，甲方有权对本合同进行适当变更，但变更必须是善意与合理的，且不得与主合同及合同附件中的附属协议的内容相抵触。

2、甲方应当将合同变更的原因、可行性及有关事项，在规定的变更时间前_________天通知乙方。

3、乙方应当按照甲方的规定在代理区域内实行变更，并及时将实施的情况报告甲方。

4、在本合同期满续订合同时，甲方有权以新制定的销售代理合同代替本合同。对本合同的修订应基于合理和善意的准则，且新制定的销售代理合同文本应当适用于全部的代理销售商。

十五、合同终止

1、本合同因下列情况而终止：

(1)合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同;

(2)甲乙双方通过书面协议解除本合同;

(3)因不可抗力致使合同目的不能实现的;

(4)在合同期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

(5)当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

(6)当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

(7)一方宣告破产或宣告解散;

(8)法院、政府等行政行为要求代理商终止营业;

(9)_________。

2、本合同终止后，乙方应立即停止使用与代理销售有关的甲方任何的标识及知识产权。

3、乙方应在本合同终止之日起_________日内返还甲方为履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本或其他任何复制品。

4、本合同终止之日存在的全部完好无损、尚在保质期内、可以再次使用或销售的剩余产品的处理方式为：

□甲方以原售价回购;

□乙方自行处理;

□其他方式：_________。

十六、合同解除

1、甲方有下列行为之一的，乙方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达甲方时生效：

(1)在本合同签订时不符合法律、法规关于代理商资格的强制性规定致使乙方遭受经济损失的;

(2)在签订本合同前未按法律、法规规定提供代理相关信息或提供虚假信息致使乙方遭受经济损失的;

(3)在本合同签订时不具备或本合同有效期内丧失相关知识产权的所有权或使用权，导致第三方向乙方主张相关权利的;

(4)因产品质量问题引起大量投诉并被主要媒体曝光，品牌形象和价值及企业商誉受到严重损害的。

(5)无故停止向乙方供应代理产品;

(6)公开许可乙方使用的商业秘密的，致使乙方遭受经济损失的;

(7)甲方不履行或不完全履行本合同项下的任何义务，乙方书面通知其_________日内更正，逾期未更正的;

(8)_________。

2、乙方有下列行为之一的，甲方有权书面通知其更正，乙方应在接到通知后_________日内更正，逾期未更正的，甲方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达乙方时生效：

(1)擅自代理销售其他产品或服务;

(2)因管理和服务问题引起大量投诉或被主要媒体曝光批评，严重损害甲方经营体系的商誉;

(3)未经甲方事先书面同意擅自全部或部分转让本合同;

(4)故意向第三人泄露甲方的商业秘密的;

(5)故意向甲方报告错误的或误导性的信息;

(6)违反竞业禁止的规定参与竞争的;

(7)连续_________年未能完成销售指标，受到甲方_________次以上处罚，屡教不改的;

(8)乙方逾期支付本合同项下的任何款项，逾期超过_________天，仍不改正的;

(9)_________。

十七、声明及保证

(一)甲方：

1、甲方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。

2、甲方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是甲方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

(二)乙方：

1、乙方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。

2、乙方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、乙方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是乙方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

十八、保密

甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。

十九、通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下：

甲方：

乙方：

3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

二十、争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则采取以下第(_________)种方式解决争议：

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

二十一、合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。

二十二、补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

二十三、合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：乙方(盖章)：

法定代表人(签字)：法定代表人(签字)：

委托代理人(签字)：委托代理人(签字)：

开户银行：开户银行：

账号：账号：

签订地点：签订地点：

_________年____月____日_________年____月____日

篇三：代理销售合同范文

本协议系于________年______月______日，由当事人一方______公司按中国法律组建并存在的公司，其主营业地在__________(以下简称卖方)与他方当事人_____公司，按____________国法律组建并存在的公司，其主营业地在________(以下简称代理商)所签订。

双方一致同意约定如下：

第一条委任与接受

在本协议有效期内，卖方指定代理商为本协议第四条项下商品的__代理商，在第三条所规定的区域内招揽顾客的订单。代理商同意并接受上述委托。

第二条代理商的义务

代理商应严格遵守卖方随时给予的任何指令，而且不得代表卖方作出任何担保、承诺以及订立契约、合同或作其他对卖方有约束力的行为。对于代理商违反卖方指令或超出指令范围所用的一切作为或不作为，卖方都将不承担任何责任。

第三条代理区域

本协议所指的代理区域是：____________(以下简称区域)。

第四条代理商品

本协议所指的代理商品是____________(以下简称商品)。

第五条__代理权

基于本协议授予的__代理权，卖方不得在代理区域内，直接地或间接地，通过其他渠道销售、出口代理商品。代理商也不得在代理区域内经销、分销、或促俏与代理商品相似或有竞争性的商品，也不能招揽或接受或区域外销售为目的订单。在本协议有效期内，对来自于区域内其他顾客有关代理商品的订单、询价，卖方都应将其转交给代理商。

第六条最低代理额和价格

在本协议有效期内，如果卖方通过代理商每所(12个月)从顾客处收到的货款总金额低于____________，则卖方有权提前30天书面通知代理商解除本协议。

卖方应经常向代理商提供最低的价格表以及商品可以成交的条款、条件。

第七条订单的处理

在招揽订单时，代理商应将卖方成交的条件、合同的一般条款充分通知顾客，也应告知顾客任何合同的订立都须经卖方的确认。代理商应将其收到的订单立即转交给卖方，以供卖方选择是否接受订单。卖方有权利拒绝履行或接受代理商所获得的订单或订单的一部分，而代理商对于被拒绝的订单或其中的一部分，无任何佣金请求权。

第八条费用分担

除另有约定外，所有的费用和支出，如电讯费、差旅费以及其他有关商品销售的费用，都应由代理商承担。除此以外，代理商还应承担维持其办公处所、销售人员以及用于执行卖方中有关代理商的义务而发生的费用。

第九条佣金

卖方接受代理商直接获得的所有订单后，就应按商品净销售额的百分之______，以________(货币)支付给代理商佣金。佣金只有在卖方收到顾客的全部货款后，每6个月支付一次，以汇付方式支付。

第十条商情报告

卖方和代理商都应按季度或按对方要求提供有关市场信息的报告，以尽可能促进商品的销售。代理商应向卖方报告商品的库存情况、市场状况及其他商业活动。

第十一条商品的推销

在代理区域内，代理商应积极地充分地进行广告宣传以促进商品的销售。卖方应向代理商提供一定数量的广告印刷品、商品样本、小册子以及代理商合理要求的其他材料。

第十二条工业权保护

在本协议有效期内，代理商可使用卖方的商标，但仅限于代理商品的销售。如果在本协议终止后，代理商地销售库存代理商品时，仍可使用卖方的商标。代理商也承认使用于或包含于代理商品中的任何专利、商标、版权以及其他工业产权，都属于卖方所有，并且不得以任何方式提出异议。一旦发现侵权，代理商应及时通知卖方并协助卖方采取措施保护卖方产权利益。

第十三条协议期限

本协议经双方签字生效。在本协议终止前至少3个月，卖方或代理商应共同协商协议的续延。如果双方一致同意续延，在上述规定的条款、条件下，附上补充文件，本协议将继续有效另外________年。发生续延，本协议将于________年______月______日终止。

第十四条协议的中止

在本协议有效期内，任何一方当事人不履行合同或违反本协议的条款，如第五、六、十一条，双方当事人应争取及时解决争议的问题以期双方满意。如果在违约方接到书面通知后30日内问题仍不能解决，非违约方将有权中止本协议，由此造成的损失、无力偿付债务、清算、死亡以及被第三人兼并，另一方当事人可提出中止本协议，而无需书面通知对方。

第十五条不可抗力

任何一方对由于下列原因而导致不能或暂时不能履行全部或部分协议义务的，不负责任：

自然灾害、政府采购或禁令以及其他任何双方在签约时不能预料、无法控制且不能避免和克服的事件。但受不可抗力影响的一方，应尽快地将发生的事件通知对方，并附上证明材料。

第十六条准据法

本协议有关贸易条款应按___________解释。本协议的有效性、组成以及履行受中华人民共和国法律管辖。

第十七条仲裁

对于因履行本合同发生的一切争议，双方应友好协商解决，如协商无法解决争议，则应提交中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)，依据其仲裁规则，仲裁费应由败诉一方承担，仲裁委员会另有规定的除外。

本合同由双方代表签字后生效，一式两份，双方各执一份。

________________公司

代表：______________

________________公司

代表：______________

年月日

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