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2023年月嫂服务合同标准样本3篇(完整文档)

时间:2023-01-25 21:55:02 来源:顶好范文网
导读: 月嫂服务合同标准样本甲方(客户):电话:身份证号:乙方(黎明家育公司):电话:丙方(月嫂):电话:身份证号:乙方系专业月嫂公司,丙方均系经过月嫂培训学校专业培训、具备一定婴儿护理经验的月嫂。为了

月嫂服务合同标准样本甲方(客户):电话:身份证号:乙方(黎明家育公司):电话:丙方(月嫂):电话:身份证号:乙方系专业月嫂公司,丙方均系经过月嫂培训学校专业培训、具备一定婴儿护理经验的月嫂。为了下面是小编为大家整理的2023年月嫂服务合同标准样本3篇(完整文档),供大家参考。

2023年月嫂服务合同标准样本3篇(完整文档)

篇一:月嫂服务合同标准样本

甲方(客户): 电话: 身份证号:

乙方(黎明家育公司): 电话:

丙方(月嫂): 电话: 身份证号:

乙方系专业月嫂公司,丙方均系经过月嫂培训学校专业培训、具备一定婴儿护理经验的月嫂。为了更好地为甲方提供产妇和婴儿护理服务,经过三方友好协商,达成如下协议:

第一条:乙方接受甲方聘用月嫂的要求,丙方同意乙方的介绍到甲方指定的居所,为甲方从事护理产妇和婴儿的服务(包括产妇营养配餐;婴儿洗澡、抚触按摩、清洁产妇和婴儿有关的家务卫生服务;蔬菜、食品等由甲方自行购买,特殊情况由各方协商而定)。

第二条:母婴护理服务,分为白班服务(仅提供白天8小时服务,不住家)和住家服务(提供24小时全天候服务,甲方需保证丙方每天有8小时休息时间)。丙方为甲方提供的母婴护理服务实行每月26个工作日制,时间从丙方入户之日起算(国家法定节假日在岗服务的,甲方应向丙方支付月嫂加班费,加班费每天按照合同月金额的1/26计算)。

第三条:在合同有效期内,甲方有权随时要求乙方调换服务人员,直至甲方满意为止。甲方要求提前解除合同的,甲方支付的定金不予退还,甲方需支付丙方提供服务期间的护理费用,护理费用每天按照合同月金额的1/26计算。

第四条:在合同有效期内,三方应当相互理解、密切配合,如约履行合同义务。期间如因甲方原因导致丙方不能入户提供服务(包括但不限于甲方带婴儿外出旅游度假、甲方在婴儿住院期间无需丙方护理等情况)超过10天的,乙方有权为甲方调换其他服务人员。

第五条:甲方的权利和义务:

(一)负责接丙方到服务居所,教会丙方熟悉运用水、电、气、火各种家用设施用具,防止意外事故的发生。

(二)负责保管好自家的贵重物品、钱币和有效证件,避免产生误会、发生纠纷。

(三)相互尊重、理解,不能歧视、侮辱丙方;尊重丙方的人格,配合丙方的护理服务工作。

(四)甲方需要丙方提供住家服务的,必须保证丙方的住宿条件;甲方需要丙方住院陪护的,需要具备住院陪护条件。

(五)丙方属于服务人员,并非医护人员。甲方如果发现婴儿或产妇有异常现象,应当立即送到医院诊治,避免贻误病情。

(五)合同到期自动解除;甲方需要续签合同的,需要提前十天办理续签手续,并预交相关费用。

第六条:乙方的权利和义务:

(一)负责介绍丙方到甲方指定住所提供家庭母婴护理服务工作,并负责对月嫂的日常管理及对用户的回访。

(二)负责为甲方调换月嫂,为丙方调换用户。

(三)负责监督管理丙方的工作质量,协调甲方与丙方的关系,处理甲方与丙方之间出现的问题。

(四)接收甲方预付的服务费及丙方工资;负责在本合同期满后在甲方无投诉、丙方无违约的情况下向丙方支付代收的工资。

第七条:丙方的权利和义务:

(一)遵守乙方的各项管理规范和业务流程要求,接受乙方的委派,按照协商约定的时间和要求,到乙方指定的居所为丙方提供母婴护理服务。

(二)自觉做好健康检查,办理健康证;进入乙方指定的服务居所要着装上岗,讲究卫生,勤洗澡、不留指甲,养成良好的卫生习惯。

(三)提供服务期间,不得随身携带手机,避免给婴儿造成辐射、影响发育;不得随意看电视,避免影响婴儿的注意力、影响工作质量;不得谈论老客户的家庭隐私,不得谈论与服务内容无关的事项。

(四)如果发现婴儿或产妇有异常现象,建议甲方立即送到医院诊治;如果甲方不采纳丙方的建议,后果由甲方自负。

(五)尊重甲方的民族习俗和生活习惯,按照乙方的管理规范和甲方的要求完成母婴护理服务项目。

第八条:重要事项:

(一)签订合同时,甲方、丙方均需持有有效证件,方可正式办理签约手续。

(二)甲方向乙方交纳服务管理费,合同有效期内,甲方如对丙方的服务不满意,由乙方负责调换,甲方应积极配合乙方的规定,共同协商解决。

(三)甲方需要丙方入户服务时应当直接通知乙方,由乙方通知丙方入户时间。甲方不得自行联系丙方通知入户时间,或者在签订本协议之后由甲方与丙方单独另行签订与本协议服务内容相同或相似的合同,或者由丙方直接为甲方提供与本协议服务内容相同或相似的服务,否则由此导致的后果(包括但不限于丙方不能按时入户、丙方擅自提前离户、丙方造成甲方婴儿和产妇的损害等)由甲方自行承担,与乙方无关。

(四)甲方要求提前解除合同或更换服务人员必须提前三天通知乙方,乙方应终止合同或作出更换;甲方如无正当理由不得拒绝乙方更换后的服务人员;在乙方未更换服务人员或双方未书面终止合同前,甲方不得自行更换丙方;由此造成的后果由甲方自行承担。

(五)丙方在合同有效期内,不得擅自离开甲方指定的服务居所;如有事需要暂时离开的,需向乙方书面请假,经乙方批准后方可离开,否则由此产生的后果由丙方自行负责;如甲方需带丙方离开签订合同时指定的服务居所的,需书面通知乙方,经乙方同意后方可离开,否则由此产生的后果由甲方自行负责。

(六)丙方不得干涉乙方的经营业务和甲方的家庭生活,甲乙双方均不得干涉丙方非服务时间的合法行为。

(七)在乙方与丙方合同存续期间内,甲方如需继续聘用丙方,需与乙方续签合同;甲方不得与丙方个人擅自签订月嫂/育儿嫂/保姆服务合同或由丙方为甲方提供事实上的月嫂/育儿嫂/保姆服务。如甲方和丙方违反该约定,甲方需向乙方支付全款的3倍的赔偿金,并赔偿乙方因此不能履行与其他客户合同的违约金;丙方需向乙方退赔培训费用一万元、需向乙方支付月工资的3倍的赔偿金,并赔偿乙方因此不能履行与其他客户合同的违约金。

(八)在合同有效期内,如果出现不可抗拒的因素造成本合同无法履行的,各方均不负违约责任。

第九条:甲方指定的服务居所在外地的,甲方需承担丙方往返交通费用,入户时间自丙方开始乘坐交通工具之时起算。

第十条:本合同未尽事宜,由各方协商解决。如不能达成一致意见,由乙方所在地人民法院管辖。

第十一条:乙方代收丙方工资________元(代管),服务管理费用________元。

甲方指定的服务居所____________________________________________________________。

第十二条:为避免任何歧义,乙方收取甲方的前述款项不包括营业税,甲方在支付款项时应向乙方另行支付相当于代收丙方工资及服务管理费总额的5.6%的营业税。

第十三条:月嫂服务期间内含国家法定假期,甲方须付月嫂(育儿嫂)双倍工资或带薪休假。

高级月嫂的承诺:

如果在高级以上月嫂护理期间出现以下情形:

产妇出现乳头皲裂,乙方有权对丙方罚款200元。

婴儿出现红臀或尿布疹,乙方有权对丙方罚款200元。

除了产妇的乳房有器质性病变以外,高级月嫂的护理可以让95%的产妇全母乳喂养,如果没有达成,乙方有权对丙方罚款300元。

高端月嫂制作月子餐时,误判了产妇的体质,而导致产妇身体出现营养失调等健康状况,,乙方有权对丙方罚款300元。

签约时间:____年____月____日

入户时间:____年____月____日至____年____月____日

入户时间:____年____月____日至____年____月____日

甲方(客户)签字

乙方(黎明家育公司)盖章

丙方(月嫂)签字

篇二:月嫂服务合同标准样本

雇用(甲方): 月嫂(乙方):

身份证号码: 身份证号码

由于_________(甲方)有雇用母婴护理员(简称月嫂)方面的需求,_________(乙方)愿意为甲方提供“月嫂”服务,乙方具有多年的“月嫂服务”经验,愿意为甲方提供“月嫂服务”,并承诺为甲方提供专业、优质、安全的“月嫂服务”。为了明确双方权利和义务,经平等协商,特订立如下合同(以下简称“本合同”),双方共同遵守:

一、甲乙双方约定事项

1.服务期限: ______年___月___日起至______年___月___日止,__个月,工作日共计___天。实际工作开始日期根据雇佣方产妇生产日期为准,每月工作日____天,雇佣__个月。

2.服务费用: 甲方向乙方支付服务费,每月____________(日薪:_____________),合计费用________________。甲方于______年___月___日前,向乙方支付定金________;甲方于服务终止日向乙方支付服务费用余款________。乙方应向甲方开具收据,实际结算余额金额根据实际工作日确认。

3.作息时间由于乙方工作性质特殊,作息时间为_______________乙方在合同期间不得请假,之后如因正当紧急理由可与甲方协商,取得同意后进行调休,但调休时间不得超过2日。

4.服务地点:乙方向甲方提供服务的地点包括:产妇生产时的医院、甲方的家中以及其他必要的场所。

二、甲乙双方的权利和义务

1.甲方的权利和义务

(1)甲方可在服务内容的工作范围内安排乙方工作以及其他未尽事宜双方协商。合同期间将对乙方进行服务考核。

(2)甲方有权要求乙方体检,并提供有效的健康证明;

(3)为乙方提供与甲方基本相同的住所条件,乙方的日常饮食与甲方家人饮食标准相同。

(4)应尊重乙方的人格尊严和劳动,提供安全的劳动条件、服务环境和居住场所,不得歧视、虐待乙方。如遇乙方突发急病或受到其他伤害时,甲方应及时采取必要的救治措施。

2.乙方的权利和义务

(1)乙方应服从甲方的工作安排和合理要求;

(2)乙方如因合理的特殊情况,在征得甲方同意后在本合同约定的时间段内可以调休,但不得超过2日;乙方因工作需要与其他客户见面的,甲方在不忙的期间可准予乙方合理的业务时间,乙方应集中约见客户;

甲方: 乙方:

签字: 签字:

_____年___月___日

篇三:月嫂服务合同标准样本

合同编号:___________

甲方:___________________________

法定住址:_______________________

法定代表人:_____________________

职务:___________________________

委托代理人:_____________________

身份证号码:_____________________

通讯地址:_______________________

邮政编码:_______________________

联系人:_________________________

电话:___________________________

传真:___________________________

帐号:___________________________

电子信箱:_______________________

乙方(家政经营者):_____________

法定住址:_______________________

法定代表人:_____________________

职务:___________________________

委托代理人:_____________________

身份证号码:_____________________

通讯地址:_______________________

邮政编码:_______________________

联系人:_________________________

电话:___________________________

传真:___________________________

帐号:___________________________

电子信箱:_______________________

经甲方、乙方(家政经营者)协商同意,签订服务合同,在合同有效期间,甲、乙双方必须遵守国家法律、法规,遵守_________颁发的《家政服务须知》和《家政服务员守则》,以保护甲、乙双方的合法权益,不受侵犯。

第一条 服务事项

乙方同意为甲方选派家政服务员,承担下列第_________项服务:

(1)一般家务;

(2)孕、产妇护理;

(3)婴、幼儿护理;

(4)老人护理;

(5)半自理病人护理;

(6)不能自理病人护理;

(7)医院护理病人;

(8)其他。

第二条 服务地点

服务地点:_________市_________区(县)_________街(路)_________号_________室

第三条 服务期限

1.合同期限为_________月,从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

2.试用期限为_________天,即从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

3.合同期满前一个月,经双方协商同意,可以续订合同。

4.本合同期满后,任何一方认为不再续订合同的,应在合同期满前一个月通知对方。

第四条 服务费用

甲方每月支付乙方服务费(含家政服务员工资和家政公司管理费):_________元人民币;签约同时,甲方一次性交纳信誉保证金_________元人民币,如甲方正常履约,合同期满持信誉保证金凭证全额退回。

服务费实行预交方式:甲方签订本合同书之日预交当月服务费。之后每月须提前1到10天预交下月服务费,甲方若不按时交费,乙方将调回家政服务员,合同自行解除,信誉保证金作为违约金处理不予退还。

第五条 需求说明

甲方应在签订合同书时出示有效身份证件,如实说明对家政服务员的具体要求,以及与家政服务员健康安全有关的家庭情况(如家中是否有传染病人等)。乙方应为甲方选派体检合格和具备相应服务能力的家政服务员,家政服务员应具有_________市或其原所在地县级以上医院体检证明。甲方有权要求家政服务员重新进行体检,费用由甲方承担;如体检不合格则由家政服务员自行承担。

第六条 服务人员从业条件

乙方保证其委派的从事家政服务工作的人员应当具备以下条件:

(1)年满16周岁,有民事行为能力和服务技能;

(2)受过初中或同等学历教育;

(3)有合法的身份证件;

(4)身体健康,持有县级(含)以上医院的体检合格证明。

第七条 培训管理

1.乙方负责家政服务员的培训和管理工作,定期或不定期进行跟踪管理,指导家政服务员工作。

2.乙方对甲方提出的相关服务质量问题,应指导并督促家政服务员改进。

3.甲方应为家政服务员办理相关证件提供必要的协助,办理证件的费用由家政服务员自行承担。

第八条 服务人员行为准则

乙方指定的家政服务人员须遵守以下行为准则:

(1)遵守国家各项法律、法规和社会公德;执行《公民道德建设实施纲要》,自尊自强,爱岗敬业;遵守企业各项规章制度,维护经营者和甲方的合法权益。

(2)遵守职业道德,尊重甲方生活习俗,主动适应甲方,视甲方如亲人,不虐待所照看的老、幼、病、残人员;不泄露甲方隐私;不参与甲方家庭及邻里的矛盾纠纷,不传闲话,以免激化矛盾;不向甲方借钱或索要财物;在离开甲方家庭时,要主动打开自己的包裹让其检查,以示尊重。

(3)遵守合同条款,不无故违约,不无故要求换户或不辞而别。如与甲方发生矛盾,出现甲方侵犯家政服务人员合法权益,或变更服务地址、服务工种等,无论何种原因家政服务人员均应先行告知经营者,不要擅自处理。

(4)努力学习服务技能,完成经营者和甲方安排的工作任务。对不会使用的器具,未经经营者指导和甲方允许不要使用。未经甲方同意不使用其通讯工具和电脑等设备。

(5)保证自身和甲方的安全。不要与异性成、青年人同居一室;不带亲朋好友在甲方家中停留或食宿;不擅自外出或夜不归宿,如有特殊情况不能按时返回,要征得甲方同意;要注意防火、防盗。

第九条 服务人员仪态仪表

乙方指定的家政服务人员须遵守以下仪态仪表要求:

(1)讲究个人卫生,着装整洁大方,不能过于随意,不穿紧身衣裤或过于暴露的服装。

(2)佩戴饰物要适当,不浓妆艳抹,不留长指甲和涂指甲油。

(3)言谈举止大方得体,与甲方交流时要正视对方,不要左顾右盼,不能双臂交叉或双手插在兜里。

(4)进入甲方卧室前应先行敲门,以示礼貌和尊重。

(5)提倡讲普通话,要使用文明用语,杜绝不礼貌的语言和行为。

第十条 甲方权益保障

1.甲方有权合理选择、更换和辞退家政服务员。合同期内,如对家政服务员的服务项目或服务类别要求改变,应及时通知乙方,以便双方变更合同内容及服务费。

2.甲方有权拒绝家政服务员在其住宅从事与家政服务无关的活动,具体要求事项由甲方与家政服务员约定。

3.甲方有权以合法方式追究家政服务员因其责任造成损失的经济责任和法律责任,但不得采取搜身、扣押钱物、身份证及其他有效证件,以及殴打、威逼等非法方式处理问题。乙方所派遣的家政服务员如对甲方有违法行为,乙方应为甲方和相关部门对相关事项的处理提供必要的协助。

第十一条 甲方的承诺

1.甲方应尊重家政服务员的人格及劳动,不歧视不虐待家政服务员,并负有保护其在服务期间人身及财物安全的责任和义务。

2.甲方应对初次上岗的家政服务员具体说明家政服务要求和进行相应指导,甲方应安全妥善保管家中的现金和贵重物品,以免发生纠纷。

3.甲方应向家政服务员提供与其一般家庭成员基本相同的伙食,为其提供适当和安全的居住场所,不得安排家政服务员与异性成年人同居一室。

4.甲方在未经家政服务员及乙方的同意,不得擅自将家政服务员转为第三方服务;不得擅自将其带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得唆使家政服务员做违法和违反乙方有关家政服务管理规定的事情。

5.甲方对家政服务员在服务期间和服务场所的安全负责,不得指使其从事危险工作;由于甲方人为或其设施、设备等原因造成家政服务员发生意外伤害,甲方应承担相关责任,并应立即通知乙方。如遇家政服务员突发急病或其他伤害时,甲方应采取必要的救治措施。

第十二条 工作时间

甲方每月安排家政服务员休息不得少于两天,并保证其食宿,甲方若不能保证家政服务员休息,每天应给予适当的加班补助;甲方遇国家规定的“元旦”、“春节”、“五一”、“十一”重大节日时,要合理安排家政服务员休息,不能保证休息的要给予日平均工资两倍的加班补助;甲方要保证家政服务员每天不少于八小时的睡眠时间。

第十三条 保险购买

乙方有义务为家政服务员投保《家政服务员团体意外伤害保险》,投保档次由乙方确定,费用由乙方承担。

第十四条 合同的解除

1.符合列情况之一,甲方有权解除合同:

(1)有确凿理由证明服务需求不再存在的;

(2)提供有效证据证明家政服务员有违法行为的;

(3)提出调换家政服务员后间隔7个工作日乙方无法替换家政服务员到岗工作的;

(4)家政服务员在上岗15个工作日的适应期后,仍不能相对独立完成工作,且乙方予以调换3人均未能达到相应服务标准的。

2.甲方有下列情况之一的,乙方有权解除合同并追究甲方相应责任:

(1)唆使家政服务员脱离乙方管理的;

(2)家庭成员中有传染病人而隐瞒不报的;

(3)未按时交纳服务费的;

(4)住址或服务地址变更后未及时通报乙方或私自将家政服务员带离约定服务地;

(5)对家政服务员工作要求或内容违反国家法律、法规或北京市治安管理条例的;

(6)刁难、虐待、打骂家政服务员的;

(7)指使家政服务员从事危险工作或违规作业,以及由于甲方的不当安排,导致家政服务员发生意外伤害的。

第十五条 合同正常解除或续签手续

1.本合同期满,甲方须持本合同书和信誉保证金凭证并将家政服务员送交乙方后,方可办理终止合同手续,乙方退还信誉保证金。

2.合同期满经双方协商,可续签合同。若续签合同,甲方应提前7天与乙方协商,经乙方同意方可续签合同。

3.合同期内,非因违约而由双方依照约定或经协商正常解除合同的,乙方将退还甲方剩余的服务费和信誉保证金。

第十六条 违约责任

1.如甲方不按合同规定期限内向乙方付费,经乙方催讨后仍未支付时,对逾期未付的费用每逾一天,按交付金额的_________‰支付滞纳金。

2.如乙方未按合同要求进行优质的家政服务(按合同标准)给甲方造成恶劣影响和损失时,甲方有权向乙方收取剩余合同款__‰违约金。并要求乙方退还当月服务费。

3.双方中途变更或终止合同未及时通知对方,应赔偿对方因此造成的损失,并支付剩余月份_________%的违约金。

第十七条 保密

甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意,另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。

第十八条 通知

1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2.各方通讯地址如下:____________________________________________。

3.一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起____日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十九条 合同的变更

本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

第二十条 合同的转让

除合同中另有规定外或经双方协商同意外,本合同所规定双方的任何权利和义务,任何一方在未经征得另一方书面同意之前,不得转让给第三者。任何转让,未经另一方书面明确同意,均属无效。

第二十一条 争议的处理

1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2.本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第___种方式解决

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第二十二条 不可抗力

1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务,该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方,并在该不可抗力事件发生后_____日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方,有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3.不可抗力事件发生时,双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后,双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力,则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行,且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的,不能免除责任。

4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的,无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服,并于本合同签订日之后出现的,使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震,以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工,政府行为或法律规定等。

第二十三条 合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

第二十四条 补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第二十五条 合同的效力

1.本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

2.本协议一式_________份,甲方、乙方各_________份,具有同等法律效力。

3.本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

甲方(盖章):______________

法定代表人(签字):________

委托代理人(签字):________

签订地点:__________________

_________年_________月____日

乙方(盖章):______________

法定代表人(签字):________

委托代理人(签字):________

签订地点:__________________

_________年_________月____日

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