县政协课题组关于医疗保障工作调研报告

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县政协课题组关于医疗保障工作的调研报告

按照全省政协系统“聚力量、防疫情、促发展”活动部署和县政协**会议、常委会议安排意见，县政协成立了以副**XX为组长，政协常委XX、XX，政协委员XX、XX和政协机关干部XX为成员的医疗保障工作课题调研组，从4月份开始利用2个多月时间先后3次召开座谈会，11次深入到医保局、县医院、妇幼保健院、XX中心卫生院等部门实地察看，调查了解我县医疗保障工作的现状、存在困难和问题，分析原因，研究解决思路和举措，不断提升医疗保障工作水平。

一、我县医疗保障工作的基本情况

近年来，县委、县政府一直把医疗保障工作作为一项民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保障覆盖面迅速扩大，保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保障体系，保障了人民群众的基本医疗需求，缓解了因病致贫返贫难题。

2019年，成立医疗保障局，进一步理顺了医保管理体制，提高了保障水平，促进了基金的合理使用和安全可控。

（一）医保基金运行情况

目前全县有定点医药机构194家，其中定点医疗机构18家，定点村卫生室176家，定点零售药店29家。

2021年城乡居民医保参保23.39万人，参保率达98％。城乡居民医保就诊542110人次，报销金额19103.72万元。城镇职工基本医疗保险，全县参保单位共计212家，参保人数为11021人，基金征缴5816万元，享受待遇人数12482人，基金支出3666万元。

2022年城乡居民医保参保23.21万人，参保率达97％。1－6月份，城乡居民医保就诊202678人次，报销金额9033.08万元。城镇职工基本医疗保险，全县参保单位共计212家，参保人数为11131人，职工医保就诊96201人次，报销1681万元。

（二）医疗保障工作的主要做法和成效

一是加大宣传和组织力度，做好基本医疗保险参保扩面工作。截至6月底，全县基本医保参保243268人，参保率稳定在96％以上。其中，职工医保参保11131人，城乡居民医保参保232137人。

二是加强监督管理，确保医保基金安全运行。通过开展打击欺诈骗保专项治理、专项检查、智能审核、智能监控、现场检查、病历抽查等多种方式，全方位规范定点医药机构服务行为；
按照“总额管理、结余奖励、合理超支分担”原则，对定点医疗机构实行报销总额预算管理；
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用；
坚持医保住院统筹政策向乡镇卫生院倾斜，今年3月份向乡镇卫生院共拨付医保预付金100.8万元，支持和促进基层医疗卫生机构发展。

三是狠抓落实，扎实做好医保扶贫工作。将全县所有建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度范围。2020年度，共计有建档立卡贫困人口16264人享受全额资助政策，财政支出资助资金406.6万元，实现了贫困人口医疗保障全覆盖。

四是严格执行政策，做好重特大疾病医疗救助工作。对五保、低保、丧失劳动能力的一二级残疾人的参保个人缴费资金由财政全额资助；
升级医保系统，实行五保、低保人员基本医疗保险和医疗救助“一站式”报销；
切实做好重大疾病救助对象的门诊和住院医疗救助工作，1－6月份，大病医疗救助5216人次，救助金额213万元。

五是加强服务管理，做好医药服务价格改革和药品集中采购工作。落实“四医联动”工作要求，按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，积极推进医药服务价格改革，优化医院收入结构；
认真落实国家和省药品集中采购政策，认真组织开展药品带量采购工作。

二、存在的主要问题

（一）参保扩面工作需要进一步加强

我县的基本医疗保险参保率和国家全民拥有医疗保障的要求仍有不小差距。一是按照常住人口数统计，我县仍有9500余人未参加基本医疗保险，不能享受医疗保障报销政策。二是随着城乡居民医保筹资水平逐年增长，群众参保积极性降低。三是整户参保的要求没有得到很好的落实。从2020年开始，城乡居民医保个人缴费由原来的村委会集中收取变成由税务部门通过银行窗口、税务窗口、微信支付等形式征收，在方便广大群众的同时，整户参保的要求不能得到有效管控。由于部分群众对医疗保障救助政策了解不够、互助共济意识淡薄，出现仅将老弱病残参保，青壮年不参保的选择性参保，导致参保人数减少。

（二）医保基金支出压力较大

一是贫困人口就医费用占据了医保基金的较大比例。国家实施医保扶贫政策，贫困人口就诊住院的费用基本全部报销，加上县内实行先诊疗后付费，贫困人口门诊就诊率、住院率快速攀升，报销了大量医保基金。以贫困人口2019年度住院支出为例，占全县参保人口6.93％的贫困人口住院人次占全县的19.25％，支付了全县24.01％的医保基金。

二是医疗费用居高不下，“看病贵”问题依然突出。随着医疗技术的发展，各种新检查手段、新手术方式的应用和医药卫材新产品的使用，在提升医疗水平的同时，也推升了医疗费用的大幅增长。比如急性脑梗死患者治疗，可进行静脉溶栓治疗，费用约5000－1000元，也可进行介入取栓治疗，费用可达数万元。有的定点医疗机构过度追求经济效益，小病大治、过度医疗、过度住院等现象不同程度存在，例如医疗机构降低住院标准、挂床；
部分群众反映“检查太多，动不动就让住院，不该检查的也得检查”等，这些都导致医疗费用不合理增长。

三是县外就医数量呈逐年增长趋势。随着个人经济收入和医疗报销比例的提高，异地就医备案手续的快捷简便，使常见病、普通病去上级医院就诊的越来越多，在个人自付费用增加的同时，也报销了大量医保基金。2007年县外转诊率为6％，县外住院报销费用占全县报销费用的不到20％。2022年上半年，我县县域外住院病人占全县住院病人的17.12％，县外住院总费用在全县住院总费用中的占比高达47.85％，县外住院报销费用在全县报销费用中的占比达40.24％，县外住院病人人次、费用占比逐年增加。

除上述因素外，人口老龄化、群众健康意识的提高、医保目录的调整扩大等也是导致基金支出增加的原因。

（三）医疗卫生服务水平亟待提升

一是基层医疗卫生机构力量薄弱。乡镇卫生院、村卫生室人员短缺，设备老化，基本药品种类少，一些常用药、老药采购不到，满足不了群众需要。目前，乡镇卫生院核定编制251人，实有91人，空编160人，临时聘用人员103人。以土门乡为例，卫生院编制19人，实有8人，另有临时聘用人员5人，但职工养老待遇难以落实，招不来人、留不住人。2011年购置了一批设备，因缺乏资金无法进行维护和更新。XX乡共17个村，现有12名村医，55岁以上村医7名，占58％，最大年龄65岁，村医出现青黄不接。

二是医务人员整体素质有待提高。目前，我县医疗卫生队伍中，缺少有一定权威和影响力的专家型学科带头人，专业骨干数量不足，特别是乡镇卫生院人才队伍薄弱，骨干卫生技术人员少。县乡两级医疗机构中现有卫生技术人员1227名，其中本科学历205人，占比16.7％，专科学历825名，占67.2％，中专及以下学历197人，占16.1％；
正高职称15人，副高职称79人，高级职称仅占7.7％，中级职称人员200名，约占16.3％，初级职称人员769，约占62.7％。216名村医中，执业医师仅15人，占7％，助理执业医师73人，占33％，60％的人员为乡村执业医师，其中大专及以上学历仅5人，占2.5％。

三是服务质量和服务态度有待加强。虽然近几年医疗机构的硬件设施不断完善，服务能力不断提高，但个别医务人员缺乏责任心，纪律观念不强，服务意识淡化，比如说话语气生硬、安排他人插队等，在社会上造成不良影响，群众对此意见较大。

四是县乡村三级卫生信息化建设相对滞后。目前我县没有完善的县级医疗卫生信息化平台，县乡村三级医疗信息不能有效互联互通，存在重复检查现象。

（四）医保基金监管难度加大

一是医保管理经办力量不足，缺乏专业技术人才。随着医疗保障政策的深入实施，基本医保制度实现了全覆盖，参保群众从2002年的3000多人，到现在的24万多人；
医保定点医药机构由原来的2家，发展到了现在的近200家；
筹资规模由原来的每年不到2千万到现在的近3个亿。医疗保障工作越来越繁重。县医保局目前只有行政编制人员6人，事业编制人员16人。机构改革时民政、发改、卫健等部门相关职能划转到医保局，但相应人员没有划转到位。同时，作为窗口单位实行每周七天工作制和延时错时上下班制度，人员紧张，为满足工作需要，暂用临时人员11人（公益岗位3人，借调8人）；
全局工作人员中医疗专业技术人员仅3人，专业技术人才严重短缺。

二是对定点医疗机构监管仍需加大力度。医保基金支出的合理与否直接取决于医院诊疗行为，而诊疗行为有着极强的专业性。虽然现在推行智能审核、智能监控，但针对具体的诊疗行为，仍然需要有专业人员进行识别、判断和处理，医疗保障部门缺乏相应人才，需要外聘专家完成，增加了医保局对定点医疗机构的监管难度。

三、几点意见和建议

（一）多部门协调联动，进一步扩大基本医疗保险覆盖面

一是医保部门进一步摸清城镇和农村参保底数，制定全民参保计划实施方案，不断提高基本医疗保险参保率；
二是医保局、税务局、卫健局和乡镇主管部门加强分工协作，医保局做好政策的制定落实、宣传解释工作，发挥牵头抓总作用；
税务局在做好医保征缴工作的同时及时向各乡镇反馈所辖各村医保缴费情况；
卫健局通过县乡村三级医疗机构做好医保政策的宣传，提高诊疗水平和服务质量；
各乡镇通过群众喜闻乐见、通俗易懂的形式对医保政策、缴费方式等内容进行大力宣传，及时通报缴费情况、对医保征缴工作进行安排调度。三是村级党组织要抓好落实，对未缴费人员挨家挨户了解情况，分析原因，帮助解决困难，确保未缴费人员100％知晓政策，真正做到应保尽保。

（二）建立医保基金监管联席会议制度，维护基金安全

联席会议由县医保局牵头，召集人由县政府分管领导担任，由县财政局、卫健局、市场监管局、公安局、检察院、法院、司法局、人社局、审计局、税务局等单位分管负责人担任联席会议成员。每年定期召开联席会议，通过分析研判医疗保障基金监管形势，研究解决医疗保障基金监管工作中的重大问题，通报有关部门打击欺诈骗保工作开展情况等，形成医疗保障基金监管合力。

（三）加强医保经办机构建设，有效提升监管水平

一是增加经办人员力量。建议县编制部门为医保局、医疗保障中心适当增加编制，合理配置经办人员。二是加强业务能力建设。医保局要持续加强对工作人员的业务培训，不断提升医保工作队伍的综合素质和专业技能，努力打造“政治过硬、业务熟练、作风优良、办事公正、服务规范”的高素质医保队伍。三是严格落实责任。积极服务群众，狠抓政策落实，切实将协议管理、费用监控、稽查审核责任落到实处。四是创新监管方式。根据《社会保险法》、《药品管理法》和服务协议等，实施行政监管和协议监管双管齐下；
发挥医保系统信息数据优势，推行人工监管和智能监管同步进行；
探索构建合理适度的“结余留用、超支付担”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本。

（四）严格医院内部管理，控制医疗费用不合理增长

按照《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》国办发〔2019〕2号文件精神：逐渐挤干药价水分，改善用药结构，降低医疗机构的药占比。根据用药指南和临床路径合理用药，鼓励医疗机构使用集中采购中选药品，坚持基本药物主导地位，明确公立医院基本药物使用比例，基层医疗机构、二级综合医院基本药物使用比例分别达到100％、50％。停用或限制使用一些辅助用药和耗材，减少高值医用耗材使用、减少重复检查检验、减少不合理的大型医用设备检查。严把出入院标准，着力降低平均住院日，严查患者在院率，避免挂床住院。医疗机构将药品采购使用情况作为院务公开的重要内容，每季度公开药品价格、用量、药占比等信息，对不合理用药的处方医生进行公示和约谈，严格落实控费监测通报、处方点评、抗菌药物临床应用管理、重点药品耗材监控、内部绩效考核等五项制度。卫健部门要对医疗机构药物合理使用情况进行考核排名，与绩效工资核定等挂钩。

（五）加强卫生体系建设，全面提升基层医疗卫生水平

一是加大人才引进力度，补充卫生专业技术人才队伍。协调组织部、人社局、编办等部门，通过申报事业单位招聘计划、三支一扶招聘计划等，敞开进人渠道，放宽学历、年龄等准入条件，简化进人程序，为医疗机构特别是乡镇卫生院补充工作人员。鼓励符合条件的临时聘用人员参加报考。二是强化在职卫技人员的岗位培训和继续教育，提高整体素质。加大我县医务人员到省、市医院进修学习的选派力度；
通过报销学费、优先选择岗位、提供便利条件等方法鼓励低学历医务人员参加自学考试或脱产深造；
充分发挥县医院、中医院作为全县基层医疗卫生人员培训基地的作用，加大对乡镇卫生院和村卫生室医务人员的培训力度。三是探索解决乡镇卫生院职工养老待遇问题。建议县政府协调卫健、社保等部门解决卫生院职工养老保险问题，调动职工工作积极性，实现用待遇留人。四是加大信息化建设力度。建设三级诊疗信息平台，提升信息化保障程度，实现市、县、乡三级诊疗信息互通共享。五是加强医德医风建设。扎实开展“三好一满意”、“优质服务基层行”活动，不断完善便民惠民举措，努力打造患者满意、放心的就医环境。

（六）落实分级诊疗，形成合理的医疗服务分工体系

引导参保人在初级卫生保健服务和二级以及三级服务之间合理就医，提高医疗需求与供给之间的匹配度，提高资金使用效率。基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要达到85％以上，县域内就诊率提高到95％左右。将基层工作经历作为医联体内医务人员职称职务晋升的条件之一。二级医院向基层下转人数年增长幅度力争达到10％以上。

（七）增加财政投入，增强医疗保障基金的抗风险能力

对于合理因素造成的医保基金支出大幅增加，建议在加大监督管理的同时，通过加强财政支持力度，增加财政资金投入，确保医保政策的可持续健康发展。

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